El embarazo representa un desafío desde el punto de vista nutricional, debido a que las necesidades de algunos nutrientes están aumentadas y una alteración en su ingesta puede afectar la salud materno-fetal. Sin embargo, una dieta sana y variada puede proporcionar la mayoría de estos nutrientes, entonces… ¿para qué tomamos suplementos?
El único suplemento indispensable a tomar tanto en la etapa preconcepcional como en el embarazo es el ácido fólico. Y es que los estudios ya han demostrado en repetidas ocasiones que la suplementación con ácido fólico es una medida eficaz para evitar defectos del tubo neural como la espina bífida y la anencefalia (ausencia de cerebro). Una medida muy sencilla sin riesgos y con grandes ventajas.
1. ÁCIDO FÓLICO
La SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) recomienda:
Para mujeres sin factores de riesgo de tener un hijo con defectos del tubo neural (DTN), que planifica su embarazo y sigue correcta las preinscripciones médicas se recomienda la administración de 400 ug/día desde 1 a 3 meses antes de la concepción, que es cuando realmente previene la espina bífida y luego mantenerlo durante todo el embarazo y hasta 4 semanas postparto o todo el periodo que se mantenga la lactancia natural. Esta continuación, una vez pasado el primer mes desde la concepción ya no tiene mucho sentido dado que el tubo neural se cierra en el primer mes, se basa en que algunos estudios han demostrado una disminución de hasta un 60% de leucemia linfoblástica aguda infantil (LAL) así como de preeclampsia. En cualquier caso, ninguno de los estudio demostró toxicidad ni efectos secundarios como para contraindicar su uso en el resto de la gestación.
Para la mujer que no planifica su embarazo, que tiene una alimentación irregular y expuesta al tabaco, alcohol y otras drogas se recomienda la suplementación con 5 mg/día de ácido fólico al menos durante los tres primeros meses de gestación y luego tomar 400ug/día hasta el final del embarazo y 4 semanas postparto o todo el periodo que se mantenga la lactancia natural.
En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC > 30 kg/m2) o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos (hígado, vegetales de hoja verde, naranja y legumbres) y la suplementacioón diaria con ácido fólico a dosis altas (5 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y hasta la 10ª-12ª semana posconcepción. Desde este momento hasta el término del embarazo y durante el periodo posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementacioón debe ser con un preparado multivitamínico con ácido foólico entre 0,4-1 mg/día.
En las gestantes con deficiencia de la enzima metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) se indica administrar directamente el metabolito activo del ácido fólico, el 5-metiltetrahidrofolato (“Quatrefolic”) con las mismas recomendaciones de dosificación según sean gestantes de bajo o alto riesgo de defectos del tubo neural.
En embarazos múltiples las recomendaciones se elevan a 1000 ug/día durante todo el embarazo.
2. YODO
No es necesario suplementarlo en todos los casos. El método más eficaz es el consumo de sal yodada, unos 3-4 g de sal al día cubre con las necesidades diarias de yodo sin superar las recomendaciones máximas de la OMS (<5 g al día). El iodo es indispensable en la síntesis de hormonas tiroideas, necesarias para el correcto desarrollo cerebral y mental, así como en la maduración ósea, pulmonar y cardiaca a lo largo de la vida fetal y neonatal. El feto depende del suministro de hormonas tiroideas maternas, siendo la etapa más crítica del desarrollo cerebral las primeras 10-12 semanas.
Existen posicionamientos contradictorios acerca de la recomendación de suplementación de yodo en el embarazo por parte de distintos grupos de trabajo. El grupo de trabajo de trastornos de déficit de iodo y disfunción tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, tras observar una insuficiente ingesta de iodo en una elevada proporción de mujeres embarazadas, recomendaron su suplementación sistemática durante el embarazo, y esa misma posición adoptó la SEGO. Actualmente, el MSSSI, en la Guía de Práctica Clínica "Atención en el Embarazo y Puerperio", sugiere (con grado de recomendación débil) la suplementación durante la gestación con ioduro potásico (200 μg/día) en aquellas mujeres que no alcanzan las cantidades diarias recomendadas (3 raciones de leche y derivados lácteos +2 g de sal iodada).
3. HIERRO
La suplementación universal con hierro a las mujeres sanas, con una nutrición adecuada y con un estado normal del hierro no es necesaria y puede no ser innocua, aconsejando que la administración del suplemento se ajuste a las necesidades individuales. Su uso rutinario puede producir alteraciones gastrointestinales (disminuyendo la adherencia al tratamiento), aumento del estrés oxidativo y producción de radicales libres. Están ampliamente demostrados los efectos beneficiosos de la suplementación en madres gestantes con anemia ferropénica; sin embargo, existe un aumento del riesgo materno-fetal al suplementar a gestantes no anémicas.
La SEGO recomienda la profilaxis de la anemia ferropénica durante el embarazo administrando 30 mg/día de hierro elemental en gestaciones únicas y 60 mg/día en gestaciones múltiples. Además recomiendan realizar una dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro (carne de vacuno, pollo, pavo o cerdo, pescado, verduras –espinacas y acelgas–legumbres –lentejas–, frutos secos y cereales fortificados), junto con el consumo de suplementos de hierro oral a dosis bajas a partir de la 20ª semana de gestación en las mujeres en que se comprueba que existen unas reservas inadecuadas de hierro.
4. CALCIO
Los suplementos farmacológicos de calcio se deben recomendar cuando se considera que el aporte por la dieta es insuficiente. Las necesidades de calcio en la mujer gestante y lactante de 14 a 18 años de edad son de 1.300 mg/día y en la de 19 a 50 años de 1.000 mg/día en el primer trimestre (1500 en gestaciones múltiples) y en el segundo y tercer trimestre de 2.500 mg/día. Esta cantidad se alcanza con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio como son los lácteos y sus derivados (leche, yogurt, queso). Su deficiencia se ha asociado con prematuridad, bajo peso al nacimiento, mineralización ósea deficiente y preeclampsia.
Teniendo en cuenta que su absorción está aumentada hasta un 40% en gestación, no se recomienda su suplementación en madres con ingestas adecuadas (3 lácteos/día), debiéndose reservar a gestantes con ingestas < 600 mg/día, adolescentes y aquellas con alto riesgo de preeclampsia. La dosis recomendada por la OMS es de 1,5-2 g/día (dividida en tres dosis) desde la semana 20 hasta el final de la gestación.
5. VITAMINA D
La deficiencia en vitamina D está relacionada con crecimiento intrauterino retardado (CIR), raquitismo, preeclampsia, diabetes gestacional y parto prematuro.
Una dieta que incluya alimentos con vitamina D es interesante pero no llega a suplir un déficit diagnosticado de esta vitamina. No hay muchos alimentos que la contengan en grandes cantidades significativas. Aportan vitamina D:
Huevos (especialmente la yema)
Leche
Mantequilla, queso, yogur y otros lácteos
Vegetal: guisantes, champiñones, aguacate o germen de trigo
Pescados (de tamaño pequeño o mediano): sardinas y salmón
Actualmente no hay datos suficientes para recomendar un cribado rutinario de vitamina D a todas las embarazadas, sin embargo, se conoce por estudios de prevalencia que existe un importante déficit de vitamina D en la población española. En aquellas gestantes con mayor riesgo de hipovitaminosis D como las obesas, las que tengan factores de riesgo de preeclampsia, poca exposicioón al sol o las que han sido sometidas a cirugías gastrointestinales que limiten la absorción, debería realizarse esta determinacioón al inicio de la gestación. En el embarazo el nivel óptimo de 25 hidroxivitamina D es desconocido pero debería encontrarse por encima de 30 ng/ml para prevenir las complicaciones descritas. La suplementacioón diaria de las embarazadas con vitamina D (colecalciferol o ergocalciferol) es segura durante el embarazo, siendo preferible el colecalciferol (vitamina D3) al ergocalciferol (vitamina D2). La dosis de vitamina D que recomiendan algunas sociedades médicas es entre 400-800 unidades diarias. La mayoría de los polivitamínicos administrados en nuestro país a las gestantes solo contienen 5 microgramos (200 unidades) de vitamina D, resultando insuficientes y solo algunos contienen 400 unidades. En gestantes con alto riesgo de hipovitaminosis D o niveles insuficientes (15-30 ng/ml), se aconseja aumentar la dosis al menos hasta 25 microgramos/día (1.000 unidades), y en gestantes con niveles deficientes (< 15 ng/ml) deberían administrarse 2.000 unidades/día.
6. VITAMINA B12
No es necesario añadirla si se lleva a cabo una dieta variada que incluya carnes, pescados y lácteos. Sin embargo en gestantes veganas o vegetarianas y embarazadas con "by-pass"; gástrico o anemia perniciosa los niveles de B12 pueden ser insuficientes.
Para la síntesis del folato es necesario unos niveles óptimos de vitamina B12, por ello la mayoría de suplementos de ácido fólico incluyen un aporte mínimo de vitamina B12. Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y otras sociedades internacionales, la dosis diaria recomendada de vitamina B12 en el embarazo es de 2 microgramos al día.
7. VITAMINAS A, C, E, y B6
Su suplementación sistemática no está recomendada. Los aportes recomendados en el embarazo están garantizados a través de una dieta variada.
El déficit de vitamina C se ha relacionado con preeclampsia, parto prematuro, CIR, mayor riesgo de infecciones y anemia materna.
La deficiencia en vitamina A durante el embarazo está relacionada con xeroftalmia, parto prematuro bajo peso al nacimiento y desprendimiento prematuro de placenta.
El déficit de vitamina E se ha asociado con CIR, rotura prematura de membranas y preeclampsia. En recién nacidos prematuros se ha relacionado con displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, retinopatía y enterocolitis necrotizante.
Las necesidades de vitamina B 6 están aumentadas durante el embarazo, siendo la dosis máxima 100 mg/día. Su suplementación puede ser útil para reducir náuseas, preeclampsia, obtener mayores pesos y puntuaciones de Apgar en el recién nacido y proteger contra las caries dentales y ciertas malformaciones congénitas.
7. MAGNESIO, ZINC Y OMEGA 3
Su suplementación en el embarazo no está indicada siempre y cuando se realice una dieta variada y sana. Las dosis recomendadas según la SEGO son:
Magnesio: 400 mg/día en el primer trimestre y 800 mg/día en el 2º y 3º trimestre.
Zinc: 15 mg al día en el primer trimestre y 30 mg/día en el 2º y 3er trimestre
Omega 3: existen dos tipos fundamentales de omega 3, el ácido decosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA). El DHA se encuentra de manera natural en la leche materna, el pescado azul, moluscos y crustáceos. Es un nutriente esencial para el desarrollo del cerebro, el cual está compuesto por más del 60% de grasa. Estudios clínicos realizados con bebés y niños/as, muestran que el DHA contribuye al desarrollo cognitivo y visual, además de reforzar el sistema inmunitario.
La ingesta diaria recomendada de omega 3 es de 2 g/día durante los 6 primeros meses de embarazo y entre 2 a 2,5 g/día en el tercer trimestre y el periodo de lactancia. Esto equivale a consumir una ración de pescado azul dos a tres veces por semana durante el embarazo y la lactancia. La mayoría de los complejos polivitamínicos administrados en el embarazo contienen unos 200 mg de omega 3 (DHA) por cápsula. Algunos provienen de pescado y otros de algas, por lo que el sabor y la tolerancia a estos polivitamínicos pueden variar según el origen del omega 3. Para las embarazadas que no ingieran la cantidad de pescado recomendado, además de los suplementos vitamínicos para gestantes ricos en omega 3, pueden también tomar alimentos con aceite de pescado, algas ricas en omega 3 y leche o yogures enriquecidos en omega 3.